Ovu terapiju je razvio AveXis, pod-kompanija Novartisa, i trenutno je najskuplja terapija na svijetu. Donedavno je jedna druga terapija, lijek Kymriah, također proizvođača Novartis, sa cijenom od oko pola miliona američkih dolara, bio najskuplji lijek. Poslije se pojavio jedan lijek za spinalnu mišićnu atrofiju, Spinraza, kompanije Biogen, koji također ima vrlo visoku cijenu, ali nižu od Zolgensma: Spinraza košta oko $750 000.
Mnogi smatraju cijene ovakvih terapija bezobrazno visokim i nehumanim dajući ih kao primjer onoga što se kolokvijalno naziva „farmakomafija“ – pojavom da se farmaceutska industrija pokušava bezobzirno bogatiti na lijekovima. Nažalost, ove cijene jesu neprihvatljive, mnogima nedostižne i vrlo je jasno da će moći koristiti ili samo vrlo bogatoj eliti ili će cijena nečijeg života biti zapečaćena uzimanjem hipoteka i kredita. Nažalost, istina je i da su cijene ovakvih tipova terapija odraz onoga što je uloženo u razvoj i ispitivanje efikasnosti i sigurnosti lijeka te da još dugo vremena neće biti dostupne po nižoj cijeni.
Šta je Zolgensma?
Onasemnogene abeparvovec, koja će se prodavati pod komercijalnim nazivom Zolgensma, cilja na mutaciju gena SMN1 (skraćenica od survival motor neuron 1) koja izaziva jedan od oblika nasljednog poremećaja iz klase atrofija spinalnih mišića. Gen SMN1, na hromosomu 5, odgovoran je za sintezu proteina potrebnog za preživljavanje motornih neruona. Bolest dovodi do gubitka motornih neurona – onih koji provode impuls od mozga do udova tj. skeletnih mišića udova – i do gubitka mišića. Neki oblici ove bolesti su izazvani mutacijama na SMN2 genu.
Bolest se obično dijagnosticira u ranom djetinjstvu i često je kobna, usljed respiratornih komplikacija. Literatura navodi četiri oblika bolesti, od kojih se tri ispoljavaju u ranoj dobi od svega nekoliko mjeseci. Oko 30% pacijenata umire prije navršene 25.-te godine života. Zolgensma je namijenjena upravo za terapiju jednog od pedijatrijskih oblika bolesti.
Kod djece sa ovom bolešću javljaju se poteškoće pri sisanju, gutanju, disanju, hipotonija i smetnje u razvoju. Bolest je rijetka, s obzirom da se većina oblika spinalne muskularne atrofije nasljeđuje autosomalno recesivno. Ovo jednostavno znači da je potrebno da se jave mutacije koje nose bolest na oba gena, na oba hromosoma, koliko ih imamo, da bi se bolest ispoljila. Oni koji imaju samo jednu mutiranu verziju su nosioci mutacije, ali neće imati bolest.
Zolgensma je terapija izmjene mutirane verzije gena SMN1 pomoću virusnog vektora. Suštinski, radi se o terapiji editovanja genoma u kontrolisanim uslovima. Izmjena oštećenog, mutiranog gena, radi se nakon rođenja, a ne prije začeća na embrionalnim linijama ćelija. Time ovo nije metoda stvaranja „dizajniranih beba“, nego terapija uklanjanja i zamjene gena koji dovodi do bolesti zdravom, nemutiranom verijom gena.
AAV9 viralni vektor kojim se ispravna verzija gena dovodi u ćelije organizma pogođenog mutacijom, zapravo je jedan tip adeno-asociranog virusa koji sadrži SMN1 transgen i potrebne promotore gena, tj. sekvence koje će pomoći da taj gen bude aktivan i vrši svoju funkciju.
Zolgensma se daje intravenoznim injekcijama, a popratna terapija su kortikosteroidi. Uobičajene nuspojave terapije su mučnina i povećana produkcija enzima jetre, a može dovesti do oštećenja jetre, smanjenja broja trombocita (krvne pločice, neophodne za zgrušavanje krvi) i do srčanih problema.
Radi se o jednokratnoj terapiji, odnosno, njen učinak ne bi bilo potrebno ponavljati.
Novartis je ponudio opciju plaćanja terapije na rate u toku od 5 godina, a iznos jedne rate je 425 000 američkih dolara.
Razvoj ovakvih terapija, u osvit ere genskih terapija, izuzetno je skup. Znanje i materijal uloženi da bi se nešto ovako dobilo vape za povratom uloženih sredstava, a ako se uračuna da se radi o rijetkoj bolesti, jasno je da je jedna od najlakših opcija povrata investicije vrtoglavo visoka cijena lijeka.
Ono što ne treba zanemariti prilikom priče o Zolgensmi, jeste i to da su klinička ispitivanja obavljena zapravo na vrlo malom uzorku. Jasno je kako nije jednostavno naći dovoljno pacijenata za ispitivanje ovakvog lijeka, te da ovdje ne možemo govoriti o značajnim uzorcima.
Određivanje cijene lijeka
U jednoj od faza ispitivanja, 2 pacijenta u dobi od 2 do 5 godina su nakon terapije imali za 5.9 bodova veći rezultat na Hammersmith Functional Motor Scale-Expanded, kojom se procjenjuju fizičke sposobnosti djece sa spinalnom muskularnom atrofijom. Do ovog poboljšanja je u prosjeku dolazilo otprilike 9 mjeseci nakom primanje terapije Zolgensma. Prije ovog ispitivanja bilo je još nekoliko, na nešto većem broju pacijenata i sa obećavajućim rezultatima.
Međutim, cijenu lijeka ne određuje samo ono što je uloženo u njegov razvoj. Određuje ga i to šta se sve moglo kupiti s resursima uloženim u tehnologiju, kao i to koliko on poboljšava život potencijalnog pacijenta. Drugim riječima, mora se porediti sa alternativom i time koliko bi ta alternativa poboljšala život pacijenta i koštala.
U slučaju spinalne muskularne atrofije, to je već spomenuti lijek Spinraza. Međutim, onda treba staviti oba lijeka na tas i izmjeriti stvarnu efikasnost: Spinraza nije jednokratna terapija. Prema proračunima iz ove godine, prva doza Spinraze košta $750 000, a svaka sljedeća $375 000.
To znači da je cijena ovog lijeka u toku 10 godina $4 125 000. Prema tome, jednokratna Zolgensma ispada dvostruko jeftinija od Spinraze na 10 godina. Međutim, također treba znati da za neke pacijente Spinraza neće biti opcija, a za druge možda Zolgensma, odnosno, ove terapije nisu baš zamjenljive i alternativa jedna drugoj u praksi.
Međutim, farmaceutske kompanije nisu u poziciji da same tek tako nametnu cijenu lijeka. Niz konsultativnih tijela – neprofitnih organizacija, stručnjaka i državnih institucija- uključeno je u proces donošenja ove odluke. Jedna od institucija koja se bave analizom i procjenom visine zdravstvene zaštite i lijekova je i američna neprofitna organizacija Institut za kliničke i ekonomske preglede (Institute for Clinical and Economic Review/ICER).
ICER je procijenio dokaze iz Faze III kliničkog ispitivanje Zolgensme kako bi izračunao isplativost lijeka. Cijena Zolgensma na temelju vrijednosti procijenjena je na između 1,2 miliona i 2,1 miliona dolara po liječenju, s obzirom na prag isplativosti od $100 000 do $150 000 po dobivenoj godini života i poboljšanja života pacijenta.
Dakle, prema svim ovim procjenama cijena je realna, te čak niža od drugih opcija za ovaj poremećaj, ali i dalje ostaje pitanje ko i kako će moći svom djetetu priuštiti ovu terapiji u smanjiti patnju.
