Sedmica 20 - 26. januara 2020. posvećena je podizanju svijesti o prevenciji raka grlića materice (cerviksa). Naime, prema podacima koje izlaže Svjetska zdravstvena organizacija (SZO/WHO), ovo je četvrti najčešći tip raka, a drugi najčešći kod žena i procijenjeno je kako je 2018. u svijetu bilo oko 570 000 novih slučajeva te da je ovaj tip raka činio oko 6.6% svih slučajeva tumora kod žena.
Zahvaljujući boljoj prevenciji, naročito skrininzima i dostupnosti vakcine koja štiti od ovog oblika raka, broj novih slučajeva raka cerviksa se smanjuje u visokorazvijenim zemljama. Međutim, tužna je činjenica kako se oko 90% smrtnih slučajeva od ovog oboljenja dešava u zemljama srednjeg i niskog bruto nacionalnog dohotka, odnosno, u zemljama u razvoju i nerazvijenim zemljama.
Uzroci
Rak grlića materice je jedan od rijetkih za koje pouzdano znamo uzrok. Naime, kod većine drugih tumora mi znamo genetičke puteve zbog čega dolazi do enormno brzog rasta i enormne diobe ćelija, ali često naučnici nisu sigurni šta je izazvalo ove promjene i diobe. Obično dođe do neke mutacije koja aktivira gene koji su odgovorni za diobu ćelija, inaktivira gene koji su odgovorni za kontrolu ćelijskog ciklusa rasta i razvoja ili dođe do promjene koja inaktivira gene odgovorne za popravak DNK.
Kada kažemo ovu riječ koju niko ne voli čuti, „rak“, većina ljudi pomisli na radijaciju i na hemikalije koje djeluju karcinogeno, ali malo ljudi pomisli na virus. Upravo su virusi glavni uzročnici ovog tipa raka. Radi se o virusima iz grupe humani papiloma virusi kojih ima mnogo tipova, ali neki od njih su izuzetno opasni i izazivaju promjene na stanicama koje u krajnjoj liniji dovode do razvoja tumora.
Radi se o DNK virusima, dakle virusima koji imaju samo DNK molekulu kao nasljedni materijal. Oni pripadaju porodici papilomavirusa i do danas je identifikovano negdje oko 170 tipova ovih virusa. Međutim, ne izazivaju svi oni rak, niti su svi opasni po čovjeka. Oko 40 tipova se širi spolnim kontaktom, a tipovi HPV 18 i HPV 16 su odgovorni za oko 70% slučajeva raka grlića materice. Praktično svi slučajevi raka cerviksa su uzrokovani nekim humanim papiloma virusom, ponajviše tipovima 16 i 18.
Međutim, nisu samo žene te koje mogu oboljeti od raka uzrokovanog HPV virusima. Različiti drugi oblici raka, poput raka grla, usta i vanjskog spolovila također mogu biti uzrokovani infekcijama HPV. HPV 6 i HPV 11 su povezani sa razvojem papilomatoznih promjena na koži i sluzokoži, koje su u narodu poznate kao „bradavice“ ili papilomi. Još nekoliko tipova HPV izaziva promjene na ćelijama, poput 45, 41, 58 i 52.
U toku života svi mi praktično kontaktiramo virus, ali se često dešava da se naš organizam izbori sa njim i ne dođe do velikog oštećenja tkiva ili kontaktiramo neki od virusa koji nisu rizični. Međutim, osim metodom HPV tipizacije, dostupnoj i u našoj zemlji, ne možemo znati koji smo tip kontaktirali.
Ovi virusi, kao i svi drugi virusi zapravo ne mogu živjeti bez ćelija viših organima. HPV virusu smo potrebni mi kako bi se replicirao, odnosno ovaj virus inficira samo ljude.
Informiranost građana da neki virusi mogu izazvati rak
U anketi naučne pismenosti koju je na platformi U-Report provelo Društvo za promociju prirodnih nauka „Nauka i svijet“ u saradnji sa UNICEF, pokazalo se da ispitanici iz BiH nisu dovoljno informisani o HPV. U anketi je uzelo učešće preko 3000 ispitanika iz BiH, i ukupno 46% ispitanika je reklo kako ne znaju odgovor na pitanje da li neki virusi mogu izazvati rak ili su odgovorili da virusi ne mogu izazvati rak. 53% muškaraca u anketi je znalo odgovor na ovo pitanje i 54% žena.
Dakle, nešto manje od polovine ispitanika nije bilo upućeno u problematiku kancerogenih virusa što implicira i da ne znaju uzroke ovog, nažalost čestog tipa kancera. Anketa pokazuje kako je u ruralnim sredinama ovaj procenat ispitanika koji ne znaju da i virusi mogu uzrokovati tumore čak i veći.
Jedan od načina prevencije ovog opakog oboljenja jeste i povećanje svijesti građana o uzrocima ove bolesti, povećanje naučne pismenosti, kao i informisanje o prevenciji.
Svijet i mi: procjene kažu da svake sedmice od raka grlića u BiH umru tri žene
Rak grlića maternice najčešće se dijagnosticira kod žena u srednjoj životnoj dobi, a prosječna dob u dijagnozi je 50 godina. Više od 20% slučajeva raka grlića materice nalazi se kod žena starijih od 65 godina. Mnoge starije žene ne shvataju da je rizik od nastanka raka grlića materice još uvijek prisutan i kako stare te da prestanak reproduktivne sposobnosti ne znači da postaju imune na ovaj rak. No, ne treba misliti kako je ovo bolest koja pogađa samo sredovječne i žene treće dobi – nisu nepoznati slučajevi kada obole mlade žene.
Broj novih slučajeva raka grlića materice na određen broj žena znatno varira u različitim dijelovima svijeta. Prosjek je je oko 13 slučajeva na 100 000 žena, a varira između 2 i 75 slučajeva na 100 000 žena, prema podacima iznesenim u The Lancet Global Health.
Prema podacima Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH, broj utvrđenih slučajeva tumora cerviksa (dijagnoza C53 prema MKB-10) u 2016. je iznosio 478, u 2017. godini 478, a u 2018. godini 485. Mortalitet od raka grlića materice u FBiH je u 2018. iznosio 64.
Prema podacima koje je za Glas Amerike pripremio Institut za javno zdravstvo Republike Srpske, 2016. su registrovana 193 nova slučaja karcinoma grlića materice (C53 prema MKB-10), dok su podaci za 2017. i 2018. tek u pripremi.
Međutim, kako bi se bolje shvatilo koliko je rak grlića materice prisutan u našoj zemlji, možda je bolje prevesti podatke u oblik nešto razumljiviji osobama nemedicinske vokacije. Iz Ureda Populacijskog fonda Ujedinjenih naroda u BiH (UNFPA BiH) predočavaju procjene Katalonskog instituta za Onkologiju (Catalan Institute of Oncology - ICO) i Internacionalne agencije za istraživanje raka (International Agency for Research on Cancer - IARC) pri Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji o broju oboljelih žena u BiH. Prema ovim procjenama, u BiH svake godine 556 žena oboli, a svake sedmice tri žene umru od raka grlića maternice.
Prema istim procjenama, oko 3.8% žena u BiH je inficirano HPV 16 i 18 tipovima, a rak grlića materice je drugi po incidenciji. U BiH u 68% slučajeva uzročnici raka grlića su upravo ova dva tipa virusa.
Prevencija: pravodobna dijagnostika
Visoke stope prevalence i incidence raka grlića materice mogu se izbjeći prevencijom i to na više načina. Recimo, prevencijom koja uključuje redovne preglede i uzimanje Papa-testa, brisa sluzokože grlića materice kojim se utvrđuje prisustvo ili odsustvo ćelija izmijenjene strukture, prekanceroznih ćelija.
Uzorak ćelija se šalje u citološku laboratoriju, gdje se analizira pod mikroskopom. Papa test prvenstveno služi za otkrivanje promjena na stanicama vrata materice prilikom skrininga radi ranog otkrivanja raka vrata materice, ali i upalnih promjena. U našoj zemlji uzimanje uzorka vrše specijalisti ginekologije i opstetricije. Ne može se dovoljno naglasiti da bi svaka žena optimalno jednom godišnje trebala ići na Papa-test, niti potreba da zdravstvene ustanove rade probir – skrining zdravih žena.
Također, još jedan važan test je i HPV test, odnosno, HPV tipizacija. HPV test je analiza brisa grlića materice na molekularnom nivou, čime se utvrđuje prisutnost humanog papiloma virusa. Obično se radi genotipizacija virusa, koja precizira o kojim se tipovima HPV radi, i ukoliko postoji infekcija – da li su to virusi niskog ili visokog rizika.
Iz Zavoda za zdravstvenu zaštitu žena i materinstva Kantona Sarajevo ističu kako oni provode skrininge na rano otkrivanje promjena ćelija te da su ovi skrininzi dostupni i populaciji marginaliziranih žena, naročito onih koje nisu u sistemu zdravstvene zaštite. Ovo je mjera koju svakako treba pohvaliti jer zaista, u našoj zemlji postoji sloj žena koje ili nemaju pristup ovoj vrsti zaštite jer nisu u stalnom radnom odnosu, nemaju uslove da budu na Birou za zapošljavanje koji im pokriva zdravstveno osiguranje, ili pripadaju drugim marginalizovanim populacijama – manjinama, migrantskoj populaciji. Nažalost, veliki broj žena u ovakvoj situaciji nemaju sredstva za odlazak kod privatnog ljekara.
U Narandžastom izvještaju za period 2016. - 2019, koji je publikovao Sarajevski otvoreni centar, navodi se i Izvještaj Agencije za ravnopravnost spolova o napretku BiH u primjeni Pekinške deklaracije i Platforme za akciju (2019). Ovdje se ističe kako su u BiH još uvijek prisutne razlike u dostupnosti zdravstvene zaštite stanovništvu po kantonima FBiH. Navodi se da su kvalitet i dostupnost zdravstvene zaštite naročito problematični u ruralnim sredinama ili sredinama u kojima nema većih zdravstvenih centara. U ovom izvještaju je još jednom skrenuta pažnja na problem zdravstvene zaštite i ginekoloških pregleda žena sa invaliditetom.
Međutim, vezano za skrining i generalno citološku dijagnostiku raka grlića materice, iz Zavoda za zdravstvenu zaštitu žena i materinstva KS kao jedan od problema zdravstvene zaštite ističu i problem nedostatka kadra, prije svega kliničkih citologa, koji bi analizirali briseve.
Prevencija: imunizacija
Činjenica da ovaj tip oboljenja izaziva jedan virus, doprinijela je i razvoju vakcine protiv HPV infekcija. Prva vakcina protiv HPV razvijena je u Australiji, na Univerzitetu Queensland, a finalnu verziju ove vakcine razvili su naučnici sa Univerziteta Queensland, Medicinskog centra Univerziteta Georgetown, Univerziteta Rochester iz New Yorka i američkog Nacionalnog instituta za rak (US National Cancer Institute). 2006. Američka Agencija za hranu i lijekove (Food and Drug Administration - FDA) odobrava prvu preventivnu HPV vakcinu, tetravalentni Gardasil kompanije Merck&Co koja je već u drugom kvartalu 2007. bila odobrena u čak 80 zemalja. Dakle, vakcina protiv raka grlića materice postoji preko 10 godina.
U svijetu danas postoje tri vakcine koje štite od ovakvih oblika raka – Gardasil, Gardasil 9 i Cervarix. Gardasil i Gardasil 9 proizvodi kompanija Merck. Prva je tetravalentna, štiti od infekcija sa 4 tipa HPV virusa – 6, 11, 16 i 18, dok je druga nonavalentna, što znači da štiti od čak 9 tipova HPV virusa: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58. Cervarix, proizvođača Glaxo Smith Kline, bivalentna je vakcina, odnosno, štiti od 2 tipa HPV: visokoričnih HPV 16 i HPV 18. Ove vakcine su rekombinantne, a to znači da ne sadrže živi virus, nego dio proteinske kapsule virusa koji je proizveden metodom rekombinantne DNK i naš organizam ga prepoznaje kao antigen te gradi antitijela i imunološki odgovor na ovu tvar.
Nije lako procijeniti ekonomski teret zdravstvene zaštite i terapija oboljelih od ovog tipa tumora, ali je cijena prevencije HPV vakcinom, koja po dozi nije nimalo jeftina, ipak znatno niža od cijene terapije. Nažalost, HPV vakcine trenutno su teško dostupne u BiH, a programi neobaveznog vakcinisanja adolescentske populacije ne postoje.
Iz UNFPA naglašavaju kako se rak grlića materice se može gotovo u potpunosti spriječiti redovnim skrininzima grlića (PAPA test) i HPV vakcinacijom, te niti jedna žena ne bi smjela oboljeti niti umrijeti od ovog raka.
Zašto nema HPV vakcina u programima imunizacije u BiH, i da li je vakcina slobodno dostupna onima koji se žele vakcinisati?
Iz Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH (ALIMBiH) su za Glas Amerike rekli kako su Gardasil i Cervarix vakcine uredno uredno registrovane u BiH, što je moguće potvrditi i u pretraživaču Agencije.
Gardasil 9, najkompletnija i najefikasnija HPV vakcina danas, još nije registrovana te nije moguć njen uvoz, a time ni primjena u imunizaciji. Ovo znači da postoje uslovi za uvoz dva tipa HPV vakcine, ali se čini da su uvoznici, zbog manjka potražnje, prestali uvoziti ovaj lijek. Lijek se tek po potrebi nabavlja samo u nekim ordinacijama privatne ginekološke prakse, ali malo žena zna za ovu mogućnost preventive za sebe ili svoju djecu ili nemaju novca da si priušte ovu vakcinu.
Iz Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH su na pitanje o problematici uvođenja HPV vakcine u Program imunizacije dali sljedeću zvaničnu izjavu:
„Odluka o uvođenju nove vakcine u Program imunizacije otvara mnoga pitanja u određivanju prioriteta ulaganja u zdravstveni sektor. Izazov je sustavno rješavati ključna pitanja kako bi se osigurala najbolja usluga na prikladan, pristupačan i isplativ način. To obuhvata čitav opseg aktivnosti, od odluka zasnovanih na dokazima od strane donosioca odluka, finansijskih mogućnosti, dodatnih obuka za zdravstvene djelatnike do komunikacijskih i društvenih kampanja zagovaranja i podizanja svijesti o važnosti prevencije. Kontrolne mjere za karcinom, programi seksualnog i reproduktivnog zdravlja i vakcinacija HPV vakcinom, predstavljaju sveobuhvatan pristup prevenciji i kontroli karcinoma grlića materice.“
Iz Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske stiže sljedeća izjava:
„Rak grlića materice je bolest koja se može spriječiti. Promjene koje prethode ovom malignom oboljenju mogu se jednostavno uočiti tokom preventivnih ginekoloških pregleda, koji i dalje ostaju glavno sredstvo u zaštiti od raka grlića materice“
Na pitanje o uvođenju HPV vakcine, iz Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS poručuju kako ovo ministarstvo „iz godine u godinu prati i unapređuje kalendar obavezne vakcinacije i ne isključuje mogućnost da će uvođenje ove vakcine u budućnosti biti razmatrano“.
Iz Ureda Populacijskog fonda Ujedinjenih nacija BiH (UNFPA) su naglasili kako će se nastaviti zalagati za uvođenje programa HPV vakcinacije u BiH.
Jasno je da je vakcinacija HPV vakcinom prvi stepen zaštite od raka grlića materice, ali i da bilo kakve akcije po ovom pitanju moraju biti praćene sistemskim informisanjem stanovništva o HPV infekcijama, reproduktivnom zdravlju, spolno prenosivim bolestima, time da su infekcije HPV-om razarajuće i za muškarce te sistematskim rješenjima na nivou zdravstvenih institucija u oba entiteta i Distriktu Brčko. Također, moraju biti praćene i podrškom za redovne skrininge i povećanjem svijesti žena o važnosti ginekoloških pregleda, pa i zahtijevima poslodavaca da uposlenice moraju obaviti ove preglede. Nažalost, još uvijek žene u našoj zemlji olako shvataju važnost ovih pregleda, izostaju sa njih, što zbog neobrazovanosti, što zbog straha, indolencije, što zbog nedostatka novca za pregled.
